Formulaire de portage mobile

Civilité Nom Prénom

Entreprise

Rue et numéro NPA / Localité Numéro à reprendre

Numéro PrePaid

Date du portage

Respecter l’échéance de mon contrat actuel Portage immédiat (frais de résiliation anticipés possibles) À une date souhaitée

Lieu et date Adresse e-mail (pour recevoir une copie) Nom et prénom du signataire (caractères d’imprimerie)

Informations importantes

Cette procuration fait office de résiliation du contrat conclu avec votre ancien fournisseur pour le numéro d'appel mentionné. En cas de portage anticipé ou avant l'expiration de la durée minimale du contrat, tous les paiements dus doivent être versés à l'ancien opérateur. Les autres services doivent être résiliés de votre propre initiative.

Confirmation

Je confirme l'exactitude des données fournies et autorise MaxiConnect à effectuer le portage du numéro mentionné. Les conditions générales sont disponibles sur www.maxiconnect.ch.

Signature