Portage ligne fixe
Coordonnées du titulaire
Civilité
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M.
Mme
Entreprise
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Prénom
Entreprise
Rue et numéro
NPA / Localité
Type de portage
Numéros individuels (max 10)
Bloc DDI
Numéros individuels
Numéro principal
Autres numéros (jusqu'à 10)
Bloc DDI
Premier numéro du bloc
Dernier numéro du bloc
Numéro principal du bloc
Date du portage
Respecter l’échéance de mon contrat actuel
Portage immédiat (frais de résiliation anticipés possibles)
À une date souhaitée
Lieu et date
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Nom et prénom du signataire
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Cette procuration fait office de résiliation du contrat conclu avec votre ancien fournisseur pour le ou les numéros mentionnés. En cas de portage anticipé ou avant l'expiration de la durée minimale du contrat, tous les paiements dus doivent être versés à l'ancien opérateur. Les autres services doivent être résiliés de votre propre initiative.
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Je confirme l'exactitude des données fournies et autorise MaxiConnect à effectuer le portage du ou des numéros mentionnés. Les conditions générales sont disponibles sur
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